【作者简介】杨清红(1982—)，女，中南财经政法大学公共管理学院，研究方向：老年医疗保险、农村问题。(武汉，430073)

　　【内容提要】根据2008年全国老年人口健康状况调查数据(CLHLS)，实证分析医疗保障对老年人家庭医疗负担产生的经济影响，结果发现，医疗保障从整体上对老年人家庭医疗负担存在挤出效应，减轻了老年人的家庭医疗负担；医疗保障对老年人家庭医疗负担具有显著的城乡差异；医疗保障对老年人家庭医疗负担体现出群体性差异和非均衡性。出现这些情况，其根源在于医疗保障自身的运作机制以及医疗卫生制度存在各种弊病，建立公平、按需分配的医疗保障制度是根本出路。

　　【关 键 词】医疗保障；医疗负担；老年人

　　[中图分类号]F840.613　[文献标识码]A　[文章编号]1000-8306(2013)09-0073-10

　　一、研究背景与问题提出

　　根据2010年第六次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上老人数从2000年的0.94亿(占总人口的7％)增加到1.19亿(占总人口的8.87％)，比2000年上升1.9个百分点(国家统计局，2011)。[1]同时据老龄化趋势预测，2050年我国65岁及以上老人数将上升至3.34亿(占总人口的22.6％)，老年人口已成为一个不可忽视的群体，其带来的社会问题、经济问题已给老年人医疗费用及老年医疗服务提出了新的挑战。研究文献显示，65岁以上人口比65岁以下人口的人均医疗费用高3至5倍(Gertler P，1990)。[10]我国在医疗服务价格不变的前提下医疗费用负担在未来15年内将比目前增加26.4％，且因人口老龄化而带来的医疗费用负担每年以1.54％的速度增长(仇雨临，2005)。[2]在试图解决个人医疗负担的实践中，人们逐渐意识到建立医疗保障制度的重要性(WHO，2000)。[11]Arrow曾在1963年指出，医疗保障不仅能够缓解医疗风险给个人和家庭带来的经济损失，而且可以使因经济问题无法就医的人获得及时的医疗服务。这个开创性的观点越来越得到人们的认可并努力付诸实施。

　　医疗保障制度的逐步建立和发展对老年人家庭医疗负担①的影响一直受到社会各界的关注，尤其是医疗保障制度对老年人家庭医疗负担的经济效应是众多学者关注的焦点，因多数研究属定性分析或简单推理，缺乏必要的实证研究作为支撑。本研究基于上述背景，旨在通过分析实地调研数据，考察医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响，并分析探寻其影响的程度和群体性差异，从而完善医疗保障与老年人医疗服务需求的研究，为相应改革奠定决策基础。

　　二、文献回顾与述评

　　关于医疗保障与医疗经济负担的研究文献，可从以下三点来进行梳理：

　　(一)医疗保障制度对居民的就医经济负担影响显著

　　Gakidou等(2006)通过研究发现，墨西哥实施全民医疗保险后灾难性医疗支出发生率明显下降。[12]练乐尧和毛正中(2008)指出，医疗保障制度可在一定程度上减轻医疗费用负担，尤其是对灾难性医疗支出影响明显。[3]刘国恩等(2011)采用2005年中国老年健康长寿调查数据，建立了中国65岁以上老年人群的医疗服务需求模型，实证分析了医疗保障对老人医疗服务需求的影响，指出医保制度对减轻老年人家庭医疗负担具有显著作用，同时，城镇医保和公费医疗产生的效果明显高于其他保险形式。[4]

　　(二)医疗保障制度对居民就医经济负担影响效果非常有限，且未得到一致结论

　　方黎明、乔东平(2012)对三个县级行政区域(河北省霸州市、湖北省赤壁市和重庆市合川区)的城镇贫困居民进行抽样调查，研究城镇医疗保障制度是否能降低贫困居民就医经济负担及影响程度。结果表明，医疗救助和城镇居民基本医疗保险的实施在一定程度上减轻了贫困居民的就医经济负担，但由于城镇贫困居民的经济承担能力有限、城镇医疗保障制度报销比例偏低等原因，贫困居民的就医经济负担并未明显减轻。[5]任艳峰等(2008)发现，城镇医疗救助制度的实施减轻了贫困人口的就医经济负担。[6]但Wagstaff和Lindelow(2008)研究后指出，由于缺乏对医疗服务供应方的管制和监督体制，中国城镇职工基本医疗保险制度实际上增加了灾难性医疗支出风险。Van Doorslaer(2007)对越南的研究也发现，医疗保险对降低灾难性医疗支出的效果非常有限，甚至增加了贫困人群灾难性医疗支出发生率。[13]

　　(三)不同的医疗保障形式对不同人群医疗负担的影响

　　此外，部分学者研究医疗保障对不同人群(如城乡、家庭收入、年龄等)医疗服务利用的影响。如李明强、李志徽(2008)选用了CHNS的数据，应用Propensity Score Matching方法进行研究，并用difference-in-difference方法作为补充，分别对农村和城镇进行了探讨。对于农村地区主要研究新型农村合作医疗保险的影响；对于城镇地区主要研究城镇职工基本医疗保险的影响。[7]陈瑶等(2009)通过建立最小二乘法回归模型分析医疗保障对于城镇居民医疗经济负担的影响。[8]胡宏伟、栾文敬等(2012)采用2011年关于我国城乡居家养老服务调查，针对60岁及以上老人建立稳健回归模型分析社会保障对子女供养老人的经济效应，指出医疗保障同时存在挤入和挤出两种效应，医疗保障对高收入家庭医疗负担基本没有减轻作用，而对低收入家庭医疗负担有一定的减轻作用。[9]

　　(四)简评

　　综合上述文献可知，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响研究是国内外学者关注的热点，在理论和实证方面都取得了一定的进展。但对该问题的研究还存在以下几点不足：第一，不同学者从不同研究角度出发(家庭、社会、医院)，得出的结论也不尽相同，甚至有的结论相悖，且各自的解释机制偏重一点，不全面；第二，基于实证分析的文献，调查对象选取范围较窄，不能全面反映医疗保障对我国城乡老年人家庭医疗负担的实际状况，且大部分研究侧重模型推导，对不同角度、不同人群的对比分析较少。第三，实施城居保、新农合、国家基本药物制度前后，医疗保障对城乡老年人医疗负担的变化研究暂时还处于空白状态。

　　鉴于上述不足及相关文献的指导意义，我们将基于全国老年人口健康状况调查数据，着力解决以下两个问题：(1)通过选取影响老年人家庭医疗负担的因素建立回归模型，分析医疗保障对老年人家庭医疗负担产生的经济效应，揭示医疗保障能否减轻老年人家庭医疗负担及减轻程度如何。(2)按照城乡、家庭收入来分组检验，不同的医疗保障形式对不同群体的医疗负担产生的经济影响有何区别。