提要：象思维是中国人的传统思维模式，它注重体验联想、以主体意向判定事物之间的联系。这种文化归因模式塑造了中国人特有的身体观、疾病观和治疗观，使得中国人对自身的躯体化求诊方式和躯体形式障碍问题不同于现代西方医学的文化特征。在精神病学诊断的标准化过程中，应结合本民族的文化心理与治疗传统，厘清医学问题的文化脉络，重新定义相关疾病的治疗边界，从而寻找到更适合的躯体化及其他精神疾病的本土化干预途径。

　　关键词：象思维；躯体化；医学人类学；医学社会学；因果关系

　　一、躯体化研究的文化转向及相关争议

　　躯体化（somatization）泛指医学求诊者以躯体症状表达心理不适的倾向，其躯体不适和症状不能用医学意义上的生理病理发现来解释，但求诊者本人将它们归咎于躯体疾患，并据此寻求医学帮助（Lipowski，1968）。从医学定义的角度看，躯体化只是一种临床现象，而不是诊断名称；但若其症状表现达到诊断学标准，则可视为一种精神疾病，即躯体形式障碍（somatoform disorder），下分躯体化障碍、疑病症、未分化的躯体化障碍等诊断亚型。躯体形式障碍这一诊断名词已被主要的几个精神疾病诊断手册如美国精神疾病诊断统计手册（DSM）、国际疾病分类标准（ICD）和中国精神障碍与诊断标准（CCMD）所采用，意指对外界应激采用躯体化反应而非认知化反应，临床主诉躯体疾患，但缺乏器质性基础，或过度夸张躯体的不良感受，求诊者据此反复就医，其成因与遗传、个性特征、心理社会因素紧密相关，但具体病理逻辑仍待发现的一类精神疾病。不过，躯体化和躯体形式障碍，主要是在症状严重程度上存在度的不同，类似于“抑郁”和“抑郁症”的区别，普通人在遭受应激时也容易产生抑郁心理，其中只有一部人会严重到罹患抑郁症的程度，但两者之间总是存在一定的渐变地带，难以截然划清其界限。为简便起见，本文用躯体化研究一词泛指躯体化、躯体形式障碍的相关研究。

　　作为一个精神医学问题，国内外有关躯体化研究的主流自然是探查其躯体病理机制、探索治疗手段和研发相关药物等医学化的研究。但在临床实践中，人们日渐发现中国人（包括大陆、港台居民和海外华人）去普通门诊和心理门诊求诊时，在临床表达上存在高度躯体化的问题：即便是前往心理门诊的病人，一开始的主诉也多是躯体化的，如头疼、胀气、胸闷等，而不是心理门诊“应当”处理的情绪和认知方面的障碍；甚至有些心理门诊病人的惟一主诉就是躯体症状。这一现象自20世纪80年代起已逐渐为世界各地的精神疾病专家和研究者所注意，引起了一系列的跨文化探讨（Kleinman，1982；Chang，1985；Liu，1989；Lee & Wong，1995；曾文星，1998），但由于当时大陆的精神医学对外开放程度不够，多数英文文献较少直接进入国内研究者的视野，即便是港台学者和海外华人心理治疗家的相关工作被引进的节奏也稍显滞后。最近10多年来，随着国内医学人类学和本土化心理治疗研究的不断深入，尤其是这一时期医学人类学家凯博文（又译克莱曼）（Arthur Kleinman）的相关著作的首次或重新翻译引入（凯博文，1998，2009；克莱曼，2008，2010），国内有关躯体化的探讨才日渐与社会文化挂钩（高永平，2005；王焕林、袁国桢，2005；田旭升、程伟，2007；汪新建、吕小康，2010；吕小康、汪新建，2012；高媛媛，2011；蒙玲莲等，2012），而不只是从纯粹医学和精神病学的角度谈躯体化，促成了躯体化这一精神疾病研究的文化转向。

　　所有这些国内研究，几乎都会提及凯博文在20世纪80年代早期于湖南医学院第二附属医院精神科的研究，并以此启发后续的研究思路。当时，凯博文通过访谈发现绝大多数（100人中的87人）被诊断为神经衰弱的中国病人，若根据当时美国使用的DSM-3的标准应当被诊断为抑郁症而不是神经衰弱；同时，“神经衰弱”在美国是已被停止使用的疾病类别，在中国却仍被广泛应用于临床诊断和治疗。作为医学人类学家，凯博文尝试从中国本土文化出发解释这一对西方研究者而言较为“奇特”的现象。在他看来，神经衰弱（神经问题，即躯体方面的问题而不是精神方向的问题）这一躯体化的症状表达同时承担了文化保护（避免精神病的污名）、政治保护（减轻个人责任），以及社会问题医学化（把生病作为从家庭、社会、单位和政府争取自身利益和权利的工具）的功能。患者有意识地以躯体症状陈述病况，而医生也倾向于以精神病症特点不明显的神经衰弱而不是以抑郁症作为诊断结果，以符合当地的医学文化传统。凯博文采用了“权力的弱者和缺少获取当地资源途径的人最有可能躯体化”这一假设，将躯体化更多地视为说服他人以争取稀缺资源、保护自身权益、控制社会关系的特殊手段（凯博文，2009：53－54）。

　　但是，凯博文的人类学研究发生一个非常特殊的历史时期，当时的中国社会正处在文革创伤的恢复期，存在许多严重的政治历史问题。凯博文提供的许多个案，都是在文革中经受政治冲击或煎熬的人，他们可能更倾向于利用躯体化来逃脱组织强制的义务与控制，从而使得其求诊行为充满了政治博弈的色彩。而对中国情境中的权力关系的关注，也因此成为国外人类学研究者重点探讨的领域。然而，进入21世纪后，文革带给人们的直接创伤已经渐渐消退，没有经历文革或其他严重政治运动的人群也日渐增多。整体上看，社会生活的泛政治化倾向已经逐渐减弱，属于生活和文化本身的内容则日渐凸显。但这些都没有直接改变中国的抑郁症的发病率，也没有改变抑郁症患者在总体上的躯体化求诊模式。神经衰弱的使用率虽然在降低，但仍然普遍运用于临床诊疗。中国人的躯体化似乎成为一个求诊惯习，具有短时的政治因素所不能解释的长久生命力，而这一求诊惯习的维系力量，仍可从医学文化的角度加以诠释。

　　我们认为，除了凯博文及同类研究提及的文化因素外，传统医学模式下的疾病定义、致病因素与后果之间的因果认知和话语体系，是造成中国人躯体化求诊模式形成的重要文化根源，也是医学社会学研究者可以着重考查的文化因素。正是对这些长久因素的探查，构成当下躯体化的医学社会学研究一个重要维度，也是熟悉本土医学文化和医疗资源的国内学者可以有所突破的领域。本文将从传统思维方式入手，探查象思维（又称意象思维）主导下的传统中医治疗模式对医学因果话语的塑造，以及这种塑造如何促成了中国患者的躯体化表达偏好。通过与现代西方医学中疾病因果认知的对比，可以更加清晰地凸显中西方的不同身体观、疾病观和治疗观，以及这种不同如何使得躯体化的跨文化分歧成为必然。

　　此外，近几年来，由于DSM-4、ICD-10和CCMD-3几大疾病或精神疾病诊断手册均在经历重新修订、推出新版的过程（其中DSM-5计划于2013年5月发布），其中有关躯体形式障碍的诊断标准在医学系统内部也面临着激烈的争议与分歧。对于躯体形式障碍这一诊断名词是否应当保留、诊断标准如何操作、其临床亚型是否需要调整，以及这一诊断名称在跨文化中的适应性等问题，正在经历各方的争辩（Rief & Mohan，2007；Kroenke et al.，2007；Dimsdale et al.， 2009；Voigt et al.，2010；Sykes，2012；许又新，2011）。任何一个疾病诊断标准的出台，都涉及各方利益的博弈和各种观点的平衡；而标准一旦出台，不论是否完全合乎现实，都一定会产生相关影响。在这一推陈出新的节点上，对躯体化争议的相关文化研究，既是一个展现医学社会学解释力的窗口，还可为医疗标准制定的本土化导向提供相应的思维基点，具有理论和现实的双重意义。