公立医院“公益性”的成本支撑和实现程度,是影响公立医院改革的关键因素之一。其中,“公益性”的真正体现又与“基本医疗服务”的内涵息息相关。因为,只有界定好权威的、可操作性的“基本医疗服务”内涵,才能为解决“公益性的具体体现、政府的职责表达、医疗机构的职能定位、医疗设施和服务效果的评价以及医务人员的劳动价值体现”等难题提供基础。

　　然而,“基本医疗服务”自在《1993年世界发展报告》中提出后,一直以“一定条件下,财政根据社会经济发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务需求,保证向全体居民提供一定水平的、负担得起的成本低、效果好的医疗服务”的内涵在解读和实施。由于各地财政支撑和卫生服务能力存在较大差异、政府投入的量化责任尚未明晰,加上疾病的多样性和同一疾病的复杂性,各地采取的医疗手段与方法也存在多样性。如何保证向全体居民提供一定水平的、成本低、效果好的医疗服务是公立医院改革应当正视的难题。

　　笔者依据数十年的医院管理实践和卫生经济研究经验,从底线思维视角将基本医疗服务与“质量、安全、成本、绩效”进行一体化思考,并从供需方视角围绕如何实现基本医疗服务的六项内容阐述可操作性的内涵。

　　一是建立基本病种目录——基本病种的底线。通过采取整群分层抽样的方法,广泛研究医疗机构的住院病种,按照国际疾病分类(ICD-10)前三位进行分类汇总,剔除出院人数少于100的病种,并对合并后病种取前80%作为最终的研究范围,再根据每个病种的出院人次数、出院者平均费用、治愈率占比百分数等指标,通过加权计算其综合值,以确定基本病种。这种以现有病种、诊疗项目、诊疗发生费用和医保筹资能力和水平等为基础的界定方法,考虑了就诊频率、疾病发生的普遍性等因素,相对遵循了医疗技术和医学发展的客观性、科学性,是目前比较符合供需方实情和财力现状的方法。

　　二是形成基本诊疗标准——基本诊疗的底线。鉴于疾病的复杂性和个体差异性,以及诊疗过程中广泛存在的排除性诊断和探索性治疗,使基本诊疗标准化分类存在困难。但可根据疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)和费用控制相结合的办法来确定。即在基本病种目录形成的基础上,根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病严重程度、合并症等进行疾病诊断相关分类,并以一定时期(可选3年)已花去费用为基数,建立每个组别每年费用的区间和平均值,再通过供方和第三方(政府或医保部门)双向博弈对该底线进行调控。最终形成以DRGs为基础,通过费用调控来形成的诊疗标准。该法有助于构建在底线基础上“超支自付、结余留存”的激励机制。引导供方选用低廉、高效的诊疗项目,并强化第三方的责任。