近年来，控制医疗费用增长成为我国医疗卫生体制改革的目标之一。《卫生事业发展“十二五”规划》指出，必须加强对医疗费用的监管，控制医疗费用的不合理增长。

　　现有研究大多集中于讨论一些不合理因素带来的医疗费用增长。例如，医药生产流通体制和医疗管理体制的弊端，导致药价虚高；政府投入不足，医院和医生缺乏控制医疗费用的激励等。对于由人口老龄化和城乡差距缩小等客观医疗需求带来的费用增长，现有文献研究不足。

　　如何甄别合理与不合理的医疗费用在实证上是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。但对于究竟如何判断医疗服务是否过度，文献存在很大争议。

　　由于快速的人口老龄化和城乡医疗支出的巨大差异，相对于发达国家，我国未来的健康需求将会更大幅度地提升，因此，需要研究由此产生的医疗费用增长。

　　在经典的健康需求模型中，医疗卫生服务费用增长源于健康需求带来的引致需求，年龄、收入和教育水平等因素均影响健康需求。在现实中，影响医疗费用增长的因素更为复杂。

　　早期的研究认为，收入是医疗费用增长的重要因素。之后的研究开始关注医疗保险的影响，医疗保险降低了消费者面对的医疗服务价格，可能促进医疗费用增长，即产生道德风险。诸多经典文献已经对此有大量讨论。

　　后来的研究发现，在控制了如收入、医疗保险、年龄结构变化等非医疗技术因素后，1940—1990年大约有25％—50％的医疗费用增长无法解释，其中很大部分来自于医疗技术创新。也有研究发现，如果新的医疗技术能产生更为便宜的治疗方法，则医疗费用将会减少。

　　随着老龄化进程的加速，现有研究发现，年龄结构变化有可能是导致医疗费用增长的重要诱因。他们主要运用跨国数据进行验证，但结果各异。关于美国及其他OECD成员国的研究发现，人口老龄化并不是影响医疗费用的主要因素。1970—2002年，美国及其他OECD成员国的实际人均医疗费用以每年4％—5％的速度增加，而65岁及以上人口占比的增加幅度很小，因而年龄结构本身对人均医疗费用年增长速度的贡献仅为0.3％—0.5％，只占其中的十分之一左右。还有研究提出“不相干”假说，他们认为，年龄并不是影响医疗费用水平的关键因素，在估算老龄化对医疗费用的影响程度时，更需要关注距离死亡的时间。也有一些研究发现，老龄化推动了医疗费用增长，并测算了相应的医疗费用弹性。

　　与发达国家相比，我国人口老龄化对医疗费用的影响有两个方面的特点。第一，我国医疗卫生体制处于快速变革之中，对不同时期出生的人可能有不同影响。第二，伴随着人口老龄化，城乡之间老年群体的医疗支出差距将逐步缩小。

　　现有对我国人口老龄化与医疗费用的研究大多采用汇总数据（如某一时期一个地区的人均医疗费用）进行估计，某一地区（如省份或直辖市）内个体差异性较大，地区层面的平均值掩盖了不同个体在医疗支出和健康及收入等变量上的差异，会有较多偏误，而且不能估计单纯的年龄效应对未来医疗费用增长的影响。

　　另外，现有研究均未区分年龄效应和出生组效应，会高估年龄效应，尤其是农村的年龄效应，低估城乡老年医疗费用支出缩小导致的费用增加。所谓出生组效应，是指个体在初始时期的生活和卫生条件对健康的持续、累积性影响。在相同年龄时，年轻一代的医疗费用相对于父辈可能下降也可能上涨。采用半参数的估计方法，区分年龄效应、出生组效应和时间效应，对美国1996—2007年医疗消费面板数据（MEPS）的研究结果表明，如果不考虑出生组效应，会高估60岁以上群体的医疗费用。

　　我国城乡居民在医疗消费方面存在较大差距，尤其是农村老人医疗消费需求在很大程度上受到抑制，农村居民的医疗支出随年龄的变化，呈现出与常规不一致的模式。高梦滔和姚洋对2003年八个省1428户农户的8414个样本调查数据的研究发现，25—34岁的青壮年人群看病的概率和费用显著低于儿童和中老年人群，但64岁以后的医疗费用呈下降趋势。阎竣和陈玉萍对湖北、四川两省四县50357个样本的调查发现，老年人（65岁及以上）比非老年人的自报患病率高30个百分点，住院率低5个百分点，人均住院和门诊支出分别低775元和328元。

　　我们采用中国营养与健康调查（CHNS）1991—2011年的八轮数据，构造出生组跟踪样本，分别考察城乡居民医疗费用中的年龄效应，通过比较城乡医疗支出随年龄增长的差异，估计出因老龄化和城乡差异缩小这一合理的健康需求产生的医疗费用增长。本文得到以下结果。

　　城乡在年龄效应上存在明显差距。在城市，65岁及以上年龄组的增长幅度比其他年龄组高；而在农村，65岁及以上年龄组人均医疗支出的增长速度并不比其他年龄组高。农村65岁及以上老人医疗支出只有城市老人的40％，而农村老人的健康状况并不比城市老人好。

　　1990—2010年，由人口年龄结构和城乡差距缩小带来的医疗费用增长，年均增速为2.7％，贡献了这期间年均实际增长率13.3％的大约1/5。从未来看，2010—2030年，上述因素带来的医疗费用年均增长在2.2％左右，这比很多发达国家人口老龄化导致的医疗费用增长要大得多。更需要重视的是，由城乡65岁及以上老人的医疗需求带来的医疗费用增长将达到年均5.2％。

　　发达国家对老龄人口的医疗保障较为完善，老年人口获得的医疗服务水平较高。同样在人口老龄化的背景下，发达国家政策关注的重点主要在于如何控制医疗费用。而我国居民医疗消费水平低，尤其是农村地区的老人，有病不医的现象仍然普遍存在，医疗改革目标仍要以更好地满足需要为导向。

　　政府对医疗保险的补贴仍应是未来医疗费用融资的不可忽视的来源。在城乡居民医疗保险中，可以根据年龄实施差异化的补贴政策，为提高对老年患者的报销比例提供条件。就医保费用管理看，我国医保部门近年来对费用控制十分重视。在对医疗供给方行为监控方面，开始推行以总额预付制为主的支付方式改革；在针对消费者方面，采用起付线、报销比例和封顶线等措施控制医疗费用。但这些措施未能充分考虑到不同年龄消费者的医疗需求。总额预付是一种粗略的管理方法，无法考虑不同病种和人群的差异。老年时期疾病严重程度通常较高，花费较多，反而成为医院成本管理的重点，出现缩短住院天数甚至拒收的现象。在对消费者的控制方面，城乡居民面临的报销比例有较大差异，“新农合”的报销比例较低。而且“新农合”偏向保大病，对于慢性病和日常健康维护重视不够，是农村老人医疗支出平均水平较低的一个重要原因。因此，一方面需要整合城乡居民医疗保险制度，提高“新农合”保障程度；另一方面，需要根据老年群体疾病模式，完善报销政策，由此更好地满足农村老人的医疗需求。

　　（作者单位：复旦大学经济学院；上海财经大学公共经济与管理学院；新加坡南洋理工大学金融系。原文发表于《中国社会科学》2015年第3期，梁华 摘）